Category Archives: Akciğer Hastalıkları

Mayıs 31, 2010 · 7:47 am

KOAH’ın Nedeni Nedir?

KOAH’lı hastaların çoğunun  akciğer ve havayollarında oluşan hasarlar, uzun süre akciğerlerin tahriş edicilere maruz kalmakla oluşmaktadır.

Akciğer tahrişine en sık sebep olan ise sigara dumanıdır. Pipo, puro, nargile de KOAH’a neden olabilmektedir. Pasif içicilik de akciğerleri tahriş edebilir ve KOAH’a neden olabilir.

Kirli hava solumak ve kimyasal duman veya toza maruz kalmak da KOAH’a neden olabilir.

Alfa-1 antitripsin eksikliği nadir görülen bir genetik hastalıkdır. Bu hastalığı olanlarda KOAH gelişebilir.

Kim KOAH Gelişmesi Açısından Risktedir?

KOAH’da en temel risk faktörü sigaradır. KOAH’ı olan hastaların çoğu ya sigara içiyor ya da içmişlerdir. Ailesinde KOAH olan kişi, sigara bağımlısı ise kendisinde KOAH gelişme riski daha da artmıştır.

Akciğerleri tahriş eden diğer maddelere uzun süre maruz kalmak da KOAH açısından risk oluşturmaktadır. Bunlara örnek olarak hava kirliliği, çalışılan ortamda bulunan kimyasal toz veya duman gösterilebilinir.

KOAH’ı olanhastalarda semptomlar 40 yaşından sonra belirmeye başlamaktadır. Sık olmamakla birlikte 40 yaş altında da KOAH görülebiri, ancak bu durumda alfa 1 antitripsin eksikliği gibi diğer nedenler aranmalıdır.

KOAH’ın İşaretleri ve Semptomları Nedir?

  • Devam eden öksürük veya çok miktarda balgam üreten öksürük (“sigara öksürüğü” olarak da adlandırılmaktadır)
  • Özelikle bedensel aktivite esnasında oluşan nefes darlığı
  • Wheezing (hırıltılı solunum)
  • Göğüs darlığı

*http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Copd/Copd_WhatIs.html

KOAH’ın Nedeni Nedir? için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları

Tagged as , , , , , , , , , , , , , , , ,

Mayıs 28, 2010 · 7:27 pm

KOAH- Amfizem ve Kronik Bronşit

KOAH iki ana durumu içermektedir: amfizem ve kronik tıkayıcı bronşit.

Amfizem Nedir?

Amfizemde kava kesecikleri arasındaki duvar bozulmuştur, dolayısıyla hava kesecikleri artık şekillerini koruyamamaktadır. Bu hasar aynı zamanda hava kesecikleri arasındaki duvarı da yok ederek, küçük küçük bir çok hava keseciği yerine, büyük hava boşluklarına neden olmaktadır.

Kronik Tıkayıcı (Obstrüktif) Bronşit Nedir?

Kronik tıkayıcı (obstrüktif) bronşitde, havayollarının içini döşeyen hücreler sürekli tahriş edilmekte, dolayısıyla sürekli bir iltihabi durum olmaktadır (örneğin elinizi sürekli halıya sürterseniz, sürttüğünüz yer kırmızı ve şiş olması gibi). Bu durum, bu bölgenin kalınlaşmasına neden olacaktır. Koyu balgam da, nefes almayı zorlaştıracaktır.

KOAH’ı olan insanların çoğunda hem amfizem, hem de kronik obstrüktif bronşit vardır.

KOAH Birleşik Devletlerde ölüm nedenleri arasında 4. sırada yer almaktadır.

KOAH yavaş gelişmektedir. Semptomlar zaman içinde kötüleşmekte ve günlük rutin yapılan işleri aksatmaktadır. Ciddi KOAH’ınız varsa, yürüyemezsiniz, yemek yapamazsınız veya kendinize bakamazsınız.

KOAH tanısı genellikle orta yaş veya daha yaşlı insanlarda konulmkatadır. Bu hastalık insandan insan bulaşmamaktadır. Ancak sigara kullanarak, yakınınızdaki insanları sigara dumanına maruz bırakırsanız, bu pasif içicilerde KOAH gelişebilir.

KOAH’ın şifa şansı yoktur ve havayollarına ve akciğerlere verilen hasarın nasıl giderebileceğini bilmemekteyiz.  Ancak tedavi yaşam tarzı değişiklikleri daha iyi hissetmenizi, daha aktif olmanızı ve hastalığın kötüleşmesini yavaşlatmasını sağlayabilir.

Yazı dizisi Pazartesi devam edecektir.

KOAH- Amfizem ve Kronik Bronşit için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları

Tagged as , , , , , , , , , ,

Mayıs 27, 2010 · 9:58 am

KOAH-Kronik Bronşit ve Amfizem

KOAH Nedir?

KOAH, dün de bahsettiğimizi gibi kronik obstrüktif akciğer hastalığının kısaltılmış adıdır. Bu hastalık ilerleyici doğada olup nefes almayı zorlaştırmaktadır. “İlerleyici” demek, hastalık zaman geçtikçe daha kötü olacak anlamında kullanılmaktadır

KOAH’lı hastalar bol miktarda balgam çıkartmaktadırlar. Ayrıca nefes darlığı, hırıltılı solunum (wheezing), göğüs ağrısı ve başka şikayetler de olabilir.

KOAH’ın en sık sebebi sigaradır. KOAH’ı olan hastaların çoğu ya hala sigara içiyorlardır, ya da daha önce içmişlerdir. Uzuzn süreli akciğerleri rahatsız edici, hava kirliliği, kimyasal duman ve toz da KOAH gelişimine katkıda bulunabilir. Bunlara ek olarak Sarıkamış’da askerlik yaparken kadınların kullandığı fırınların da KOAH’a neden olduğunu gözlemlemiştim.

Genel Bakış

KOAH’ı anlamak için akciğerlerimizi nasıl çalıştığını anlamamız gerekmektedir. Burun veya ağzımızdan aldığımız hava önce gırtlak, sonra ana soluk borusu olan trakeadan geçmekte, sonrasında her iki akciğere giden ana bronşlara ayrılmaktadır. Bronşlar küçülerek devam etmekte ve en sonunda hava ile kanın alışverişini sağlayan kesecikler (alveol) gelmektedir. Bu havayolları ve hava kesecikleri elastiktir. Nefes aldığınızda bu kesecikler balon gibi şişmekte, nefes verdiğinizde de sönmektedir.

KOAH’da havayollarından daha az hava girip çıkmaktadır. Bunun nedeni:

  • Havayolları ve hava kesecikleri elastiklik özelliğini kaybetmiştir.
  • Havayollarının duvarı kalınlaşmış ve şişmiştir.
  • Balgam daha fazladır ve havayollarını tıkamaktadır

Yarın devam edecek…

KOAH-Kronik Bronşit ve Amfizem için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları

Tagged as , , , , , , , , , , , , ,

Mayıs 26, 2010 · 8:19 am

KOAH ve Beta Blokerler

KOAH’ın açılımı kronik obstruktif akciğer hastalığıdır. Bu hastalık kronik bronşit ve amfizemden oluşan, genellikle sigara kaynaklı akciğer hastalığıdır. Tedavisinde, sempatetik sinir sistemine ait olan ve uyarıldığında bronşları açan beta-uyarıcılar kullanılmaktadır.

Beta-bloklayıcılar ise, bronşları daraltma etkisi olabileceği düşünüldüğünden, KOAH hastalarına verilmekte çekinilirdi. Beta-blokerler özellikle kalp hastalarında iyileştirici özellikleri olan ilaçlardır. Sigara kullananlarda, sigaranın akciğere zararı olduğu kadar (kalp) damaralarına da zararı olmaktadır. Bu çalışma KOAH hastalarında uzun dönemli beta-bloker kullanımının etkileri değerlendirmek için yapılmıştır.

Çalışma Özeti

1996-2006 tarihleri arasında, 45 yaşından büyük olan ve KOAH tanısı konulan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Ortalama yaş 64 ve hastaların %53’ü erkektir.

Hastalar ortalama 7 yıl takip edilmiş ve bu süre içerisinde 686 (%30) hasta vefat etmiştir. Hastaların 1055’inde hastalık en az bir kez alevlenmiştir. Beta bloker kullanan hastalarda alevlenme ve ölüm riski daha az olarak gözlenmiştir.

Sonuç

KOAH’da beta-bloker ilaçlar kullanılabilir.

Frans H. Rutten, MD, PhD; Nicolaas P. A. Zuithoff, MSc; Eelko Hak, MSc, PhD;

Diederick E. Grobbee, MD, PhD; Arno W. Hoes, MD, PhD

“Beta-Blockers May Reduce Mortality and Risk of Exacerbations in Patients With

Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. Arch Intern Med. 2010;170(10):880-887

KOAH ve Beta Blokerler için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları

Tagged as , , , , ,

Nisan 16, 2010 · 10:36 am

Sigara İçmeden Akciğer Kanseri Olmak

Sigara ile akciğer kanseri ilişkisi iyi binen bir gerçek, ancak kişi sigara içmiyor fakat sigara dumanına maruz kalıyorsa… Evet, o zaman da bu masum kişi, sigaranın kötü etkilerini sahiplenmiş olmaktadır.

20 Ocak 2010’da, medikal onkolojinin en saygın dergilerinden olan Journal of Clinical Oncology dergisinde yayınlanan bu araştırmada, korkunç gerçek ortaya çıktı. Akciğer kanserleri, genel davranışları nedeniyle birbirinden ayrı 2 gruba ayrılmakta ve bu şekilde tedavi edilmektedir: küçük hücreli akciğer kanseri ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri. Her iki akciğer kanseri de sigara ile doğrudan ilişkili olmakla beraber, içerdikleri genetik mutasyonlar birbirinden farklı olabilmektedir.

Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin tedavisinde son yıllarda, hedeflenmiş tedaviler (tümör hücresini doğrudan hedef alan) uygulanmaktadır. Bunlardan en bilinenleri tirozin kinaz inhibitörleridir (gefitinib, erlotinib). Tirozin kinaz inhibitörlerinin tedavide etkili olabilmesi için tümör hücresinde EGFR (endotelyal büyüme hormonu reseptörü) mutasyonunun olması gerekmektedir. Söz konusu bu mutasyonlar, sigara içmeyenlerde daha sıklıklıkla görülürken, sigara içicilerinde bu mutasyonlar daha az görülmekte ve hedeflenmiş tedaviler, çoğu zaman bu nedenden dolayı işe yaramamaktadır.

Ancak, sigara içmeyen bazı hastalarda bu mutasyon görülmemektedir. Bunun nedeni araştırıldığında, çevresel sigara dumanına maruz kalmanın aktif sigara içimine benzer olduğu bu çalışma ile anlaşılmış bulunmaktadır.

Bu yazının özü, sigara dumanına maruz kalıyorsanız, sigara içiyorsunuz demektir

Journal of Clinical Oncology, Vol 28, No 3 (January 20), 2010: pp. 487-492

Sigara İçmeden Akciğer Kanseri Olmak için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları, Kanser

Tagged as , , , ,

Nisan 16, 2010 · 10:33 am

Pipo ve Puronun Akciğer Fonksiyonları Üzerine Etkileri

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), akciğer ve havayollarının hastalığıdır. ABD’de en sık ölüm nedenlerinden dördüncüsüdür, ancak yakın bir zamanda üçüncü olan inmenin yerini alacaktır. KOAH’lı hastalarda öksürük ve nefes darlığı vardır. Sigara ve KOAH ilişkisi çok belirgin olmakla birlikte, pH değeri asit olan pipo ve puro genellikle doğrudan akciğerlere solunmadığından, bunların KOAH’la ilişkisi iyi bilinmemekteydi. Ancak pipo ve puro kullanımı, sigara da olduğu gibi ağız ve gırtlak kanseri ilişkisi iyi bilinen gerçeklerdir.

Bu çalışmada, pipo ve puronun akciğer fonksiyonlarına etkileri araştırılmıştır. Çalışmaya katılanların geçmiş ve şu andaki sigara kullanım özellikleri hakkkında detaylı sorgulama yapılmıştır. Bireylere aynı zamanda solunum fonksiyon testi (SFT) yapılmıştır. SFT ile zorlu nefesin 1. saniyesindeki (FEV1= forced expiratory volume) hacim ölçülerek KOAH tanısı konulmaktadır.

Çalışmaya katılanların %9’u pipo, %11’i puro, %52’si sigara içtiklerini bildirmişlerdir. Hem pipo, hem puro içenlerin akciğer fonksiyonları hiç içmeyenlere göre iki kat kötü ölçülmüştür.

Pipo ve puro içilmesi obstrüktif akciğer hastalığı ile ilişkilidir.

J. Rodriguez, R. Jiang, W.C. Johnson, B.A. MacKenzie, L.J. Smith, and R.G. Barr. “The Association of Pipe and Cigar Use With Cotinine Levels, Lung Function, and Airflow Obstruction. A Cross-sectional Study”. Annals of Internal Medicine (volume 152, p. 201-210).

Pipo ve Puronun Akciğer Fonksiyonları Üzerine Etkileri için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları

Tagged as , , , , ,

Nisan 14, 2010 · 8:23 pm

Elektroşok İçin Hazır Olun

Endüstrileşmiş ülkelerde kalp durması nedeniyle gelişen ani ölümler ciddi bir sağlık problemidir.

 

“Sağkalım Zinciri”nin yaygınlaşması neticesinde hastane dışı kalp durmalarında başarı şansı artmasına rağmen, hala daha sağkalım düşüktür. Sağkalım zincirinin en önemli halkası defibrilasyondur. Defibrilasyon, kalp ritminin elektroşok ile düzeltilmesidir. Bu noktada en büyük sorun, defibrilasyon yapılana kadar geçen süredir. Yani kalbin çalışmasını engelleyen bu ritim bozukluğunun en kısa sürede düzeltilmesi gerekmektedir.

 

Örneğin, bankada sıra beklerken önünüzdeki kişi aniden göğsüm ağrıyor diyip aniden yere düşse, ne yaparsınız? Eğer yakınınızda otomatik eksternal (yani vücudun dışından uygulanan) defibrilatör (OED) aletiniz varsa, önünüzdeki bu kişinin ölmesine engel olabilirsiniz. Bunun için tıbbi bilginizin olması gerekmiyor.

 

Haziran 2004 itibari ile Japonya’da her vatandaşın OED kullanması yasal hale getirildi ve halka açık OED’ler yaygınlaştırıldı.

 

1 Ocak 2005 ile 31Aralık 2007 tarihleri arasında yapılan bu ileriye dönük çalışma, ilk yardımı yakınındaki görgü tanığı tarafından yapılan ve hastane dışında kalp durması geçirenler araştırlmıştır.

 

Ve Sonuçlar

 

Hastane dışında kalp durması geçiren 312,319 erişkin çalışmaya alınmıştır. Bunların 12,631’de ventriküler fibrilasyona bağlı kap durması gerçekleşmiştir. Bu hastaların 462 (%3.7) ‘ne elektroşok yakınındaki tıbbi bilgisi olmayan sıradan insanlar tarafından, halka açık otomatik eksternal defibrilatör kullanılarak uygulanmıştır. Halka açık OED’lerle elektroşok uygulanan ve ventriküler fibrilasyona bağlı kalp durması geçirenlerin %32’si olaydan 1 ay sonra hala hayattadır.

 

Sonuç

 

Halka açık OED’lerin Japonya’da artması ile elektroşok daha erken olarak sıradan insanlar tarafından uygulanmaya başlanmış ve sağkalım daha iyileşmiştir.

 

* Tetsuhisa Kitamura, M.D., Taku Iwami, M.D., Takashi Kawamura, M.D., Ken Nagao, M.D., Hideharu Tanaka, M.D., Atsushi Hiraide, M.D. “Nationwide Public-Access Defibrillation in Japan”. NEJM Volume 362:994-1004

Elektroşok İçin Hazır Olun için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları

Nisan 14, 2010 · 8:20 pm

Ameliyat Olması Mümkün Olmayan Erken Evre Akciğer Kanserlerinde Stereotaktik Vücut Radyoterapisi

Akciğer kanseri, akciğerden köken alan kanser türüdür. Bu tip kanserler, iki ana gruba ayrılmaktadır: Küçük Hücreli Akciğer Kanseri ve Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde tedavi, erken dönemde cerrahi müdahaledir.

Ancak, tıbbi açıdan ameliyat olması mümkün olmayan hastaları nasıl tedavi etmek gerekir? İşte bu çalışma, bu soruya cevap arıyor ve 5cm’den küçük tümörü (Küçük hücreli dışı akciğer kanseri) olan ve lenf bezine sirayet etmemiş, ancak tıbbi açıdan herhangi bir ameliyatı kaldırması mümkün olmayan 55 hasta, stereotaktik vücut radyoterapisi ile tedavi edilmiştir. 3 yıllık sağkalım oranı ise %55 olarak bulunmuştur.

Robert Timmerman; Rebecca Paulus; James Galvin; Jeffrey Michalski; William Straube; Jeffrey Bradley; Achilles Fakiris; Andrea Bezjak; Gregory Videtic; David Johnstone; Jack Fowler; Elizabeth Gore; Hak Choy. ” Stereotactic Body Radiation Therapy for Inoperable Early Stage Lung Cancer”. JAMA. 2010;303(11):1070-1076.

Ameliyat Olması Mümkün Olmayan Erken Evre Akciğer Kanserlerinde Stereotaktik Vücut Radyoterapisi için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları, Kanser

Tagged as , , , , ,

Nisan 14, 2010 · 8:14 pm

Obama’nın Evrensel Sağlık Sigortasına Dev Adımı

Bu yazımda sizlere Birleşik Devlerlerde çokça söz edilen sağlık reformundan 
bahsetmek istiyorum.

Konunun Özü

ABD oldukça gelişmiş bir ülke olsa da sağlık sigortası özel sigortalar tarafından

 isteğe bağlı olarak yapılmaktaydı. Bu durum, 46 milyon Amerikalı’nın sağlık

sigortası olmadan yaşamına devam etmesine ve bunların 45.000’nin sağlık

sigortası olmaması nedeniyle kaybedilmesine neden olmaktaydı.

 

Ayrıca, özel sağlık sigortaları bazı hastalıkları “sigortalanmadan önceki dönemde geliştiğini”

 iddia ederek kapsam dışında bırakmaktaydı.

 

Üçüncü olarak, katlanarak artan sağlık harcamaları federal bütçeyi aşmaktaydı.

 

Obama Ne Yaptı

 

Tüm bireyler değişik sağlık planlarının fiyatlarını, faydalarını ve tüketicinin 

kalite değerlendirmelerini öğrenecekler. Düşük ve orta gelirlilere sağlık planı 

satın almları için cömert devlet desteği,

küçük ölçekli işletmeleri olanlara çalışanlarına sigorta almaları için vergi kredisi 

verilmesi planlanmıştır.

Çalışanını sigortalamayan büyük ölçekli firmalar ise cezaya tabii olacaklardır.

Ayrıca sigorta şirketleri artık hastalıkları kapsam dışı bırakamayacaklardır.

 

Gavin Yamey, “Obama’s giant step towards universal health insurance”. BMJ 2010;340:c1674

Obama’nın Evrensel Sağlık Sigortasına Dev Adımı için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları

Tagged as , , , , ,

Nisan 14, 2010 · 7:43 pm

MR Anjiografi ile Pulmoner Emboli Tanısı

Pulmoner Emboli Nedir?

Pulmoner emboli, çoğunlukla bacaklarda derinde bulunan (toplar)damarlarda oluşan pıhtının akciğerdeki damarı tıkaması sonucunda gelişen bir hastalıktır. Tanı koymak her zaman kolay olamamakta, bazı durumlarda hızlı tedavi edilmezse ölümcül olabilmektedir. Tanı, hastanın hikayesi, fizik muayene, kan testleri, bacak damarlarının incelenmesi, akciğerlerin sintigrafisi veya bilgisayarlı tomografisi ile konulabilmektedir. Akciğer anjiografisi de tanı amaçlı kullanılabilir.

Bu çalışma, ilaçlı (gadolinium) MR anjiografinin, pulmoner emboli tanısına katkısı araştırılmış. Çalışmaya 7 merkezden 371 pulmoner emboli (PE) şüphsei olan erişkin alınmış, standart yöntemler uygulanan bu hastalara, sonrasında kontrastlı MR anjiografi çekilmiş.

Sonuçlar

MR görüntülerin %25’i teknik olarak yetersiz bulunmuş, standart testlerle PE tanısı konulan hastaların ancak %57’sini tesbit edebilmiştir. Dolayısıyla MR anjiografi pulmoner emboli tanısında rutin kullanımı uygun değildir.

P.D. Stein, T.L. Chenevert, S.E. Fowler, L.R. Goodman, A. Gottschalk, C.A. Hales, R.D. Hull, K.A. Jablonski, K.V. Leeper Jr., D.P. Naidich, D.J. Sak, H.D. Sostman, V.F. Tapson, J.G. Weg, and P.K. Woodard “Gadolinium-Enhanced Magnetic Resonance Angiography for Pulmonary Embolism. A Multicenter Prospective Study (PIOPED III).” Annals of Internal Medicine, 2010

MR Anjiografi ile Pulmoner Emboli Tanısı için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları

Tagged as , , ,

Nisan 14, 2010 · 7:34 pm

9/11 ve Kurtarma Çalışanlarının Solunum Fonksiyonları

11 Eylül 2001’de Dünya Ticaret Merkezine yapılan terörist saldırı New York İtfaiyesinden 343 kişi dahil, 2751 kişinin ölmesine neden olmuştur. Binlerce insan da, çökmüş binaların toz bulutuna ve erimiş, yanmış maddelerinin gazlarına maruz kalmışlardır. Dünya Ticaret Merkezinin çökmesine yanıt veren kurtarma çalışanlarının solunum fonksiyonlarının, normale göre 12 kat daha azalmış olduğu, olayın ilk yılında tesbit edilmiştir. En fazla azalma 9/11’in sabahında olay yerine gelenlerde gözlenmiştir.

Dünya Ticaret Merkezinin tozuna maruz kalan itfaiye dışı kurtarma çalışanlarında, gönüllülerde ve aşağı Manhattan sakinlerinde spirometride (solunum fonksiyon testi) anormal sonuçlar bulunmuş ve bu durum takibin 3. yılında devam etmiştir.

Bu çalışma, Dünya Ticaret Merkezi tozunda maruz kalmış New York İtfaiyesi kurtarma çalışanlarının 9/11’den 7 yıl sonra solunum fonksiyonlarını değerlendirmek amcıyla yapılmıştır.

11 Eylül 2001-24 Eylül 2001 tarihleri arasında Dünya Ticaret Merkezinde bulunan 13,954 itfaiye kurtarma çalışanın 12,781 (%91.6) bu çalışmaya katılmıştır. Birinci yılda sigara içmeyen itfaiyecilerin FEV1 (1.saniye zorlu şekilde verilen nefesin hacmi) değerleri ortalamada yaklaşık yarım litre (439mL) azalmış olduğu ve devam eden 6 yılda bu kayıpta herhangi bir iyileşme olmadığı tesbit edilmiştir.

Thomas K. Aldrich, M.D., Jackson Gustave, M.P.H., Charles B. Hall, Ph.D., Hillel W. Cohen, Dr.P.H., Mayris P. Webber, Dr.P.H., Rachel Zeig-Owens, M.P.H., Kaitlyn Cosenza, B.A., Vasilios Christodoulou, B.A., Lara Glass, M.P.H., Fairouz Al-Othman, M.D., Michael D. Weiden, M.D., Kerry J. Kelly, M.D., and David J. Prezant, M.D. Lung Function in Rescue Workers at the World Trade Center after 7 Years. NEJM Volume 362:1263-1272

9/11 ve Kurtarma Çalışanlarının Solunum Fonksiyonları için yorumlar kapalı

Filed under Akciğer Hastalıkları

Tagged as , , ,